1.BAŞ AĞRISI NEDİR? BAŞ AĞRISI ÇEŞİTLERİ NELERDİR?

Medicana Samsun Hastanesi Nöroloji Bölümünden Uzm. Dr. Didem Er baş ağrısı, çeşitleri, ilaçlı ve ilaç dışı tedavi yöntemleri konusunda bilgi verdi.

İnsanları etkileyen ağrılı durumlardan en yaygın olanı baş ağrısıdır. Baş ağrısı nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik hastalıklara da eşlik edebilen bir semptomdur. Baş ağrısıyla hayatı boyunca tanışmamış insan yok gibidir ve toplumda en sık görülen belirtilerden bir tanesidir. Bir çalışmamıza göre yurdumuzda nöroloji polikliniklerine başvuran hastaların toplam 2/3'ünün baş ağrısı vardır ve 1/3'ü sadece baş ağrısı için başvurmaktadır. Bu hastaların en az 1/4 kadarında şiddetli ve ciddi kısıtlılık yapan migren olduğu gösterilmiştir. Uluslararası Başağrısı Derneği (International Headache Society IHS) ilk olarak 1988 yılında baş ağrılarını ayrıntılı şekilde sınıflamaya yönelik bir çalışma yapmıştır. Baş ağrısı tanısında standart oluşturan ve özellikle klinik araştırmalarda kullanılması amaçlanan bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yaygın bir bilimsel kabul görmüş ve 2004'de bir revizyonu yapılmıştır. IHS sınıflama sisteminde baş ağrıları başlıca iki geniş grupta ele alınmaktadır. Eğer baş ağrısına neden olan ikincil bir olay söz konusu ise (Tümör,enfeksiyon,beyin damar hastalığı,glokom, akut sinüzit....) bu 'sekonder baş ağrısı' olarak değerlendirilir. Yok eğer öykü, fizik ve nörolojik muayene veya gerektiğinde ileri tetkikler ile ağrının nedeni olarak yapısal bir değişiklik veya sistemik bir hastalık veya geçirilmiş kafa travması söz konusu değil ise, o zaman 'primer baş ağrısı' olarak kabul edilmektedir. Tüm baş ağrılarının yaklaşık %90'nını primer baş ağrıları oluşturmaktadır.

  1. BAŞ AĞRISI OLAN HASTA NE ZAMAN MUTLAKA DOKTORA BAŞVURMALIDIR? BAŞ AĞRISINDA ALARM BELİRTİLERİ NELERDİR?
  • İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısı
  • Akut başlangıç
  • Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısı
  • Yeni başlayan baş ağrısı:
    • Kanserli hastada
    • 50 yaş üzerinde
    • Kafa travmasının ardından
  • Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrısı (öksürük, efor, cinsel aktivite ile belirmesi )
  • Belirli bir şekle uymayan baş ağrısı
  • Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı
  • Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısı
  • Hiç yer değiştirmeyen baş ağrısı
  • Alışılmadık, uzun süren veya sebat eden aura
  • Eski baş ağrısının özelliklerinde açıklanamayan değişiklik
  • Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısı (ateş, ense sertliği, papilödem, görme kaybı, nöbet, lateralizasyon bulguları, şaşkınlık, uyku hali gibi)
  1. MİGREN BAŞ AĞRISININ ÖZELLİKLERİ NELERDİR?

Migren, tüm baş ağrısı hastalıkları içinde doktora en fazla başvuru nedeni olan durumdur. Migren tanısı için özel bir laboratuvar testi veya radyolojik inceleme yoktur. İnsanlık tarihi kadar eski bir hastalık olan migren toplum için oldukça önemli bir sağlık sorunudur, Dünya Sağlık Örgütü tarafından en çok kısıtlılık yapan hastalıklar arasında ele alınmıştır. Kadınların yaklaşık % 20'sinin, erkeklerin ise % 8'inin migrenli olduğu bilinmektedir.

Atak sırasındaki olumsuz etkileri dışında da okul ve iş performansında düşme ve sosyal problemler gibi kronik etkileri vardır. Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az), tek yanlı oluşu (%80 hastada), zonklayıcı olması, atak sırasında sıklıkla ışıktan ve sesten rahatsızlık, merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artış, ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eşlik etmesi, ağrının orta şiddette veya şiddetli olmasıdır. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren), migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren, geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). En sık görsel (hemianopsi, beyaz ışıklar görme, kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuşma, güçsüzlük, konuşmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları, hatta uyanıklık kusuru şeklinde aura olabilir. Hemen ardından veya 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir ya da aurayı nadiren baş ağrısı izlemeyebilir.

4.MİGRENDE AĞRI ÖNCESİ GÖRÜLEN SEMPTOMLAR VARMIDIR?

Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baş ağrısı sadece 'şiddetli ağrı boyutu' ile değerlendirilmektedir. Halbuki ağrı, migrenin sadece bir dönemi olup, migreni serebral disfonksiyona bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Migren'in bu dönemlerini, ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kişinin duyu durumunda veya bilişsel işlevlerinde değişikliklerle şekillenen, kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eşlik ettiği prodrom dönemi, varsa aura dönemi, ardından ağrının başlaması, ağrı ve ağrının sonlanması ile şekillenen 'ağrı' dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz. Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaşık %50-60'ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karşılaşıldığı görülecektir.

5.MİGRENİ TETiKLEYEN NEDENLER NELERDİR?

  • Yükseklik değişiklikleri
  • Hava kirliliği, sigara dumanı
  • Parlak ışık veya titreyen ışık
  • Yüksek ve devamlı gürültü
  • Parfüm kokusu, kuvvetli diğer kokular ve kimyasal maddeler
  • Hava durumundaki değişiklikler (basınç, sıcaklık ve nem değişikliği, lodos)
  • Mevsimsel değişiklikler (sonbahar ve ilkbahar en kötü zamanlar)
  • Açlık, öğün atlama
  • Çok ya da az uyuma, uyku düzenindeki bozukluklar
  • Uçak yolculukları
  • Doğum kontrol hapları
  • Kadınlarda hormonal değişiklikler (adet dönemi)
  • Bazı yiyecek ve içecekler (çikolata, kabuklu kuruyemiş, kırmızı şarap vb)
  1. BAŞ AĞRISINDA AĞRI OLUŞUM MEKANİZMASI NEDİR?

Çevresel faktörler, genetik olarak yatkın kişilerde, beyinde bir aktivasyon yaratırlar. Bu aktivasyon, beyin damarlarında genişleme yapar ve kimyasal maddeler açığa çıkar. Bunlar sinirleri uyararak ağrıya neden olurlar.

7.MİGREN TEDAVİSİ NEDİR?

Migrenin ilaçla tedavisi profilaktik tedaviyi ve atak tedavisini içerir. Profilaktik tedavi ile kastedilen, belirli bir süre (sıklıkla 6 ay ya da daha uzun süre) günlük düzenli ilaç kullanımıyla atakların sıklığını ve şiddetini azaltmaya yönelik tedavidir. Atak tedavisi ile kastedilen ise, migren atağı sırasında o atağı dindirmeye yönelik tedavidir. Atak tedavisinde nonspesifik (migrene özel olmayan) ve spesifik (migrene özel) ilaçlar tek başına veya birlikte kullanılırlar. Sık tekrarlayan atakları, uzun süren şiddetli veya tedaviye dirençli atakları olanlarda koruyucu tedavi planlanmalıdır. Profilaktik tedavi hasta özelinde karar verilmesi gereken, her hastaya aynı şablonun uygulanamayacağı bir tedavi şekli olmakla birlikte, genel bir yaklaşım olarak ayda 2 veya daha seyrek migren atağı çekenlere yalnızca atak tedavisi önerilmektedir. Ayda 2-4 arası sıklıkta migren atakları olan hastalara, atak uzunluğu, tedaviye yanıtsızlık gibi diğer faktörler göz önünde tutularak profilaktik tedavi önerilir veya önerilmez. Ayda ortalama 4'den daha sık atak sayısı olan olgular ise genellikle profilaktik tedavi adayıdır. Profilaktik tedavide amaç, 6-8 hafta sonrasında sıklık ve/veya şiddet üzerinde %50 veya üzerinde bir yarar sağlamaktır. Eğer bu amaca ulaşılmışsa, ilaç kontrollü olarak kesilebilir. Doz azaltımına gidildiğinde ağrı ataklarının tekrar sıklaşma eğilimi göstermesi durumunda etkin dozda tedaviyi bir süre daha sürdürmek gerekir. Bu amaçla kalp ilaçları, depresyon ilaçları, epilepsi ilaçları kullanılmaktadır.

  1. AĞRI KESİCİLERİ NE SIKLIKTA ALMALIYIZ? SIK AĞRI KESİCİ KULLANIMININ ZARARLARI NELERDİR?

Özellikle migren için kullanılan bazı baş ağrısı ilaçlarının, ilaca bağlı baş ağrısı gelişimine yol açtığı gözlemlenmiştir. Yapılan çalışmalara göre aşırı ilaç kullanımına bağlı gelişen kronik günlük baş ağrısı genel nüfusun yüzde 1-2'sini oluşturmaktadır.

Uluslararası Baş Ağrısı Komitesi'nin belirlediği kriterlere göre öncesinde migren, gerilim baş ağrısı gibi baş ağrısı olan hastalarda ayda 15 gün sıklığında; günlük ve çok sık ağrı oluyorsa, aşırı ağrı kesici kullanımı varsa, en az 3 aydan beri ve ayda 10-15 taneden fazla ilaç kullanımı varsa, ilaçların bırakılması ile düzelme oluyorsa, ilaçlara bağlı baş ağrısı var demektir.

Aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısında tipik bir klinik tablo yoktur. Baş ağrısının şiddeti, tipi, yerleşim yeri, eşlik eden belirtiler çok değişkendir. Tüm başta, bölgesel, künt, sıkıştırıcı veya zonklayıcı olabilir. Hemen hemen her gün olmaya eğilimlidir. Baş ağrısına genellikle bulantı, dinlenmekle geçmeyen yorgunluk (asteni), huzursuzluk, endişe, konsantrasyon güçlüğü, unutkanlık eşlik edebilir. Kadınlarda daha sık görülür. Ağrı kesicilerin fazla alınması ile mide, karaciğer ve böbreklerde kalıcı hasarlar oluştuğu bilinmektedir.

9.GERİLİM BAŞ AĞRISI ÖZELLİKLERİ NELERDİR?

Primer baş ağrıları içinde en sık karşılaşılan tip gerilim tipi baş ağrılarıdır (GTB). Türkiye'de yıllık prevalansı yaklaşık %32 dir. GTB'ler migrenden daha sık görülmekle birlikte görece daha hafif baş ağrılarına neden olduklarından hekime başvuruda daha geri plandadır. Sıklıkla 20 yaş civarında başlar, her yaşta görülebilir. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. Sıklıkla iki yanlı bir baş ağrısına neden olması, zonklayıcı olmaması, hareketle artmaması, atak sırasında bulantının olmayışı ve ışıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir.

Ataklar şeklinde gelebildiği gibi, 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aşırı başağrısının olduğu kronikleşmiş halde de görülmesi seyrek değildir. Bu kronik form doktora daha sık başvuru nedenidir. GTB'nin lokalizasyonu değişkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir. Bazı araştırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüşündedir. GTB'li olguların %10 kadarında baş ağrısı zonklayıcı gibi hissedilebilir ve başka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. Depresif ruh durumu, anksiyete bozukluğu, somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eşlik edebilir. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır.

10.KÜME BAŞ AĞRISI ÖZELLİKLERİ NELERDİR?

Küme baş ağrısı, gerilim ve migren baş ağrısından sonra en sık görülen primer baş ağrılarındandır. Her yaşta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaş arası ortaya çıkmaktadır. Çocuklarda ve yaşlılarda çok seyrek görülür, erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı, çok şiddetli ve kısa süreli olmasıdır. Küme baş ağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik şekilde oluşmasıdır. Orbital, supraorbital, temporal tek taraflı, 15-180 dakika süren ve gün aşırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan şiddetli ataklardır. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre 3-4 kez daha sıktır. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Ataklara aşağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eşlik edebilir:

  • Parsiyel Horner Sendromu (miyoz, pitoz)
    • Burun tıkanıklığı veya akıntısı
    • Göz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)
    • Konjuktival kanlanma
    • Alın ve yüzde terlemede artış (nadir)
    • Ateş basması (nadir)
    • Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek)
    • Supraorbital 'cold spot' (termografi ile saptanmış)

Sistemik belirtiler
• Bradikardi
• Hipertansiyon
• Gastrik salgı üretiminde artış

  1. BAŞ AĞRISININ İLAÇ DIŞI YÖNTEMLERLE TEDAVİSİ VAR MIDIR?

İlaçlar etkili olamadığında ve baş ağrıları günlük yaşam aktivitelerini etkilemeye başladığında, migren tedavisi için alternatif bir çözüm olan oksipital blokaj yönetimi etkili bir çözüm yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda sadece ilaca cevap vermeyen migren ağrılarında değil, aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısı olan hastalarda, servikojenik baş ağrısı, küme baş ağrısı ve oksipital nevraljide oksipital sinir bloğu ile değişen oranlarda olumlu yanıt alındığı gösterilmiştir. Oksipital blokaj başın ağrı duyusunu algılayan kısmın anestezik maddelerle blokajı ve sinirin uyarılabilirliğinin azaltılması işlemidir. Bu yöntem sayesinde ağrıya neden olan sinir sistemindeki ağrı duyusu bloke edilir ve dolayısıyla ağrı kesilir. Diğer bir yöntem ise botoks uygulamasıdır.